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O artigo tem como propósito apresentar os antecedentes históricos e as perspectivas da participação, como fundamento da saúde como direito, as camadas sociais, institucionais e acadêmicos responsáveis por sua gestão e fortalecimento. São mostradas as conquistas e barreiras dos processos participativos, em quatro momentos históricos, determinados pelo enfoque e a estrutura do Sistema, pelas políticas de saúde, e pelas condições socioeconômicas, culturais e políticas que têm condicionado a participação e incidência cidadã nos processos de promoção, prevenção, atendimento e vigilância da saúde, com enfoque nos direitos, equidade e justiça social. Além disso, são apresentadas, propostas para o fortalecimento da participação na saúde, resultado das discussões da mesa temática Usuários do Sistema, convocada em setembro de 2010 pelo Ministério da Proteção Social dentro do processo de reforma do Sistema de Saúde. Finalmente, se propõem exigências, estratégias e formas para a participação com incidência, apostando na intervenção dos cidadãos e de suas organizações na formulação, gestão e vigilância de políticas públicas pelo direito à saúde.